© 1999 The Independent Fact Group

 

Estoniautredningen behöver kompletteras

Publiceringsdatum: 1998-09-30 Sida: 13 Utgåva: SvD Brännpunkt - professor Anders Ulfvarson

Det sjösäkerhetsarbete som initierades av katastrofen med
passagerarfärjan Estonia har varit betydande. Men ännu återstår mycket
när det gäller återskapandet av allmänhetens förtroende. Förtroendet kan
inte återställas med tystnad och glömska.

Den 28 september 1994 förliste M/S Estonia. En haverikommission
tillsattes samma dag. Med en robotburen undervattenskamera konstaterades
att bogvisiret saknades och att det fanns en skada på rampen innanför
visiret. Rampen var avsedd som andra barriär mot inströmmande vatten men
hade nu öppnat sig till en springa vid överkanten av karmen.
Haverikommissionen uttalade redan innan själva visiret påträffats att
visiret brutits loss under färden och att vatten trängt in i båten genom
fören.

Haveriförloppet var på sätt och vis ett parallellfall till olyckan med
Herald of Free Enterprise, som lämnade Zeebrügge innan bogporten ännu
stängts och som därför skopade in vatten på bildäck. Fartygets
stabilitet försvann därmed och hon kantrade inom en minut med många
dödsfall som följd. Många såg likheterna med Herald of Free Enterprise
och trodde nu att kommissionen funnit orsaken till katastrofen och att
den bara hade att bekräfta sina iakttagelser men också att ytterligare
utreda omständigheterna.

Det tog drygt ett halvår att lägga fram den första delrapporten. I den
bekräftades olycksorsaken preliminärt och inga andra haveriförlopp
diskuterades. I december 1997, drygt tre år efter olyckan, publicerades
slutrapporten. I efterhand är det nog många, som tycker att man hade
alltför bråttom med sina första slutsatser och att det kan ha påverkat
utredningens kvalitet.

Estonia beskrivs som färja av roll-on-roll-off-typ. Lasten består,
förutom av passagerare och personbilar, av lastbilar och trailers.
Tröskeln till bildäcket ligger normalt 1,7 meter över vattenlinjen vid
lugnt vatten. På Estonia är bildäcket också fribordsdäck och skottdäck.
Med fribordsdäck avses ett däck vars vertikala avstånd till vattenlinjen
är minst så stort att det blir säkra marginaler för stabilitet i krängt
läge. En krängningsvinkel på 30 grader anses vara extrem för stora
fartyg och väntas inträffa bara någon enstaka gång under ett fartygs
normala liv om cirka 25 år. Marginalen till att fartyget slår runt anses
betryggande eftersom ett fartyg med väl surrad last kan räta upp sig
från en krängningsvinkel på 60 grader.

På fribordsdäcket ställer man givetvis krav på täthet mot inträngande
vatten. Från bildäcket når man trapphusen via vattentäta och röktäta
skjutdörrar, som under färd ska vara stängda och reglade.

Fartyget ska kunna överleva

Skottdäck kännetecknas av ett arrangemang under däcket av vattentäta
väggar, så kallade skott, som delar upp hela volymen under däcket i
mindre volymer för att säkerställa överlevnad vid punktering av skrovet.
Även om det går hål på skrovet genom påkörning från utsidan mitt i en
sådan vägg, så att två rum blir skadade och fyllda, ska fartyget
överleva. Ofta har man av praktiska skäl dörrar genom skotten, som
medger passage mellan utrymmena. Dessa dörrar ska vara stängda under
färd eller ska kunna tillslutas på enkelt sätt om det uppstår skada som
riskerar att fylla undervattenskroppen.

Estonia har en stäv med markerad "flare", dvs förskeppets form är
kraftigt utfallande för att hindra överspolande sjö. Nackdelen med flare
är att den tar upp stora lyftkrafter mot bogen när fartyget möter vågor.
Vid framfart i hög sjö kunde man således få kraftiga slag, s k slamming,
och därpå följande skakningar i skrovet. Särskilt med sjö in snett från
sidan blir krafterna mycket stora.

Bogen är, som redan nämnts, öppningsbar med visir och ramp. För att
hålla kvar visiret finns flera låsanordningar. Om visiret ändå skulle
lossna, en extrem händelse, finns bakom visiret den täta barriären - ett
skott med en fastlåst och tätad ramp.

Rampen är den andra barriären. På vanliga oceangående last- och
passagerarfartyg har man en tät tvärgående vägg, som ligger en bra bit
akter om förskeppet - ett kollisionsskott. Det ska hindra
vatteninträngning om förskeppet trasas sönder. På roro-färjor med
öppningar i båda ändar har denna tvärgående barriär av praktiska skäl
ersatts av ett öppningsbart skott. Dörren är, i utfällt läge, samtidigt
körbana för bilar, en ramp. Om detta skott placeras på lämpligt avstånd
från fören och låsanordningarna underhålles väl kan säkerheten bli god i
begränsade farvatten. På Estonia var rampen så lång att den i stängt
läge omslöts av ett urtag i visiret. Det kom att bli ödesdigert.
En vridstyv ramp löper risk att bli skev i samband med lastning och
lossning. Om fartyget kränger några grader för mycket med utfälld ramp
kan man få permanenta sättningar, som gör rampen svår att stänga.
Fartyget har genomgått normala inspektioner genom åren. Det nämns i
haverikommissionens rapport att vissa brister i underhåll kan ha
förekommit, t ex att glappet i rampens och i visirets låsanordningar
började närma sig den nivå då åtgärder borde vidtas och att
gummipackningarna inte varit helt täta.

Fartyget var enligt vittnesmål, och haverikommissionens slutsats,
sjövärdigt vid avgång från Tallinn. En mängd kända och kontrollerbara
faktorer måste motsvara krav från myndigheter och befälhavaren, när
denne gör den slutliga bedömningen av sjövärdigheten före avgång.
Fartyget får inte lämna kaj om det inte är sjövärdigt. Men latenta fel
kan  finnas i ett sjövärdigt fartyg.

I haverikommissionens rapport redovisas endast ett haveriförlopp: När
fartyget kommer ut på fritt vatten möter det ovanligt hög sjö.
Bogvisiret, som har låsanordningar med otillräcklig hållfasthet, möter
stora vågkrafter, visiret slits av och faller fram. Visiret hakar därvid
tag i rampen, som öppnas. Vatten tränger in på bildäcket, varvid
fartyget kränger häftigt mot styrbordssidan. När fartygets
krängningsvinkel överskrider 60 - 70 grader har fartyget redan förlorat
den planerade stabilitetsmarginalen och skulle utan däcksöverbyggnad på
bildäcket nu slå runt.

I däckshuset ovanför bildäcket finns stora volymer som kan hålla
fartyget kvar i begränsad krängning, så länge fönsterrutorna håller. När
fönsterrutorna krossas av hög sjö vattenfylls däcksöverbyggnaden snabbt.
Enligt haverirapporten spolar nu vatten ner i trapphusen och fyller
fartyget under skottdäcket och Estonia sjunker.

Den senare delen av denna beskrivning av förloppet är inte underbyggd
med analys. Detta har lett till kritik och spekulationer bl a från
skeppsbyggnadsingenjörer, sjöingenjörer och sjökaptener.

Visa upp fler lösningar

I en komplex situation som ett flyg- eller fartygshaveri, finns oftast
ett överskott på information, ett informationsbrus. Informationen blir
inte helt motsägelsefri trots att man intervjuar alla vittnen flera
gånger, tittar på de bitar man funnit på haveriplatsen, simulerar och
räknar.

Man måste behandla problemet som om det fanns flera möjligheter. För att
få trovärdighet i utredningen måste man redovisa problemet som öppet.
Man samlar och redovisar all information och alla motsägelser i
informationen. Man visar upp flera lösningar.

Medan man gör det uppfyller man huvudsyftet med en haveriutredning - att
finna latenta fel i konstruktion och handhavande. Man kommer dessutom
att kunna peka ut det mest troliga ursprunget till haveriet och
förloppet fram till katastrofens fullbordan.

Oavsett hur det exakta händelseförloppet var har haveriutredningen
påvisat viktiga svagheter i konstruktionen av

visirets lås, som visat sig vara underdimensionerade,
rampens koppling till visiret, som gör att rampen med visshet
skadas av visiret om detta lossnar och faller framåt, samt
det öppna bildäcket, vars känslighet för fria vätskeytor är en
riskfaktor.

Men det finns några brister i utredningen:

Visirets skador och hållfasthet behandlas utförligt, men inte rampens.
Det är anmärkningsvärt då rampen är lika viktig som visiret.
Det finns nyinstallerade gyrostyrda stabiliserande fenor på Estonia
sedan våren 1994. Funktionen hos fenorna och deras infästningar är
intressanta eftersom de kan orsaka stora krängningar och även skada
bordläggningen under vissa betingelser.
Man har inte simulerat och redovisat sjunkningsförloppet för det
presenterade haveriförloppet.
Man har inte redovisat ett komplett scenario där båten tar in vatten
från annat håll trots att ett hål under vattenlinjen är farligt ihop med
ett svagt visir.

Kopplade händelser

Två oberoende system, som vart och ett har låg felfrekvens kommer
statistiskt sett mycket sällan att få fel samtidigt. Ett exempel från
våra bilar: Kraften mellan pedalen och bromsbackarna i en personbil
överförs med trycksatta oljeledningar. Det är inte mer än 30 år sedan
man kunde få totalförlust av bromsverkan genom korrosion på
bromsledningarna.  Systemet av ledningar är numera dubblerat för att
nästan utplåna faran. Det är uppenbart för oss att korrosionsskador på
bromssystemet minskar säkerheten i båda systemen samtidigt.

I de första versionerna av sådana dubblerade system upplevdes en skada
på ett system som en något reducerad bromsverkan. Det kunde hända att
föraren kompenserade en något reducerad bromsverkan med mycket högre
tryck på pedalen varvid det andra systemet blev utsatt för avsevärt
större påkänning än normalt. Gemensam korrosionsmiljö och en mycket hård
inbromsning gör att de båda kretsarna inte längre kan betraktas som
oberoende. Sannolikheten för skada med tryckfall i den andra kretsen har
blivit beroende av skadan på den första. Händelserna är kopplade.

I haveriutredningen saknas systematiska bedömningar av kopplade
händelser. En möjlig händelsekedja börjar med läckage under vattenlinjen
och fortsätter med dess effekter på djupgående och trim, med påföljande
större påfrestningar på visir och ramp. En sådan händelsekedja är
trolig. Det är väl utrett att visirets lås  var svaga  i förhållande
till krafterna. Det är tydligt visat hur fartyget kränger och kantrar
till följd av vatten på bildäck, men det är oklart hur fartyget
vattenfylldes.

För att sjunka måste fartyget fyllas med vatten även under bildäcket.
Fartyget har konstruerats för att motverka ett sådant förlopp. Om man
får vatten på bildäck ska de täta dörrarna mot bildäcket hindra
vatteninströmning via trapphusen till de undre däcken. När fartyget
sedan kantrar och ligger med 90 graders slagsida kommer visserligen
fönster i överbyggnaden att krossas och vatten tränga in till de övre
däcken, men i detta skede ligger trapphusen, som avsiktligt placerats
nära centerlinjen, ovanför havsytan och det finns ingen självklar väg
för vattnet att komma till de undre däcken.

Om man på annat sätt fått stora volymer havsvatten under bildäcket blir
flytläget annorlunda. Då kan trapphusen hamna under havsytan varvid
sjunkförloppet innehåller påfyllning från övre däck via trapphusen till
undre däcken. Dörrarna till bildäcket är fortfarande stängda. Det finns
vittnesmål om att länspumparna var igång. Om dessa är trovärdiga fanns
redan vatten under bildäcket.

Vad skulle kunna ligga bakom läckage under vattenlinjen? Det finns minst
tre möjliga orsaker, som inte har berörts av haveriutredningen:

De gyrostabiliserande fenorna, som installerades våren 1994 skulle
kunna  skada bordläggningen vid överbelastning.
Ankarets lås skulle kunna släppa  i den höga sjön och ankaret slå hål
i bordläggningen under havsytan.
En drivande container eller annat tungt och vasst föremål skulle kunna
slå hål i bordläggningen.

Fartyget är konstruerat för att klara sådana händelser.
Haveriutredningen har visat att man kan vattenfylla tre utrymmen under
bildäcket utan att fartyget lider verklig nöd, förutsatt att inte
visiret och rampen samtidigt går upp. Men vatten under bildäck medför
större djupgående och fartyget trimmar så att fören ligger upp till 1,7
meter djupare än normalt. Då ökar vattentrycket mot bogen ytterligare.
Det redan svaga visiret blir då mer belastat än vid något tidigare
tillfälle i samma väder.

Det är uppenbart av resonemanget att det finns anledning att studera
kopplade händelser mer systematiskt och det finns etablerad teknik för
det. Med systemanalys kan man bearbeta olika scenarier och finna
lösningar för att höja säkerhetsnivån.

Känna sig trygg

Sjöfarten har behov av att etablera ett förtroende hos allmänheten för
högre sjösäkerhet. Man ska känna sig trygg ombord även vid mycket dåligt väder.
För att ta tillvara erfarenheter från fartygskatastrofer och utforma
säkerhetsföreskrifter för konstruktion, underhåll och drift av fartyg
finns nationella myndigheter och internationella samarbetsorgan,
Sjöfartsverket respektive International Maritime Organisation (IMO).
För att kunna grunda bästa åtgärder på en haveriutredning måste den vara
komplett och trovärdig. Helst vill man att haveriförloppet ska vara
säkerställt utom allt tvivel. När inte det går kan man tänka sig att
flera möjliga förlopp diskuteras av haveriutredningen och att det mest
plausibla förloppet utpekas.

Det sjösäkerhetsarbete, som initierades av katastrofen med
passagerarfärjan Estonia har varit betydande. Experter har gjort
utredningar och internationella organ har behandlat nya regler för ökad
sjösäkerhet.

Mycket återstår ännu när det gäller återskapandet av förtroendet.
Utredningen av Estonias haveri har skapat en osäkerhet, inte bara på
grund av förseningar med slutrapporten men också på grund av brister i
arbetet. Avsaknaden av systematik har lämnat ett fält öppet för kritik,
som obemött ytterligare försämrar förtroendet.

Utredningen om Estonias haveri behöver kompletteras och kommuniceras
bättre. Ansvariga myndigheter bör göra upp en informationsplan för att
skapa ett bättre förtroende för färjesjöfarten. Förtroendet kan inte
återställas med tystnad och glömska.

I våra kontakter med omvärlden utgör sjöfarten den volymmässigt
viktigaste länken. Dess betydelse för kulturellt utbyte och materiell
välfärd ökar, särskilt nu sedan Östersjön blivit ett innanhav omgivet av
helt fria stater, vilka är ivriga att delta i den internationella fria
gemenskapen.

Utvecklingen påverkas i hög grad av förtroendet för sjöfartens
säkerhetsarbete. Först när allmänheten och sjöfolket har uppfattningen
att allt har gjorts av sjöfartens myndigheter för att undvika latenta
fel kan begreppet sjövärdighet också reellt motsvara hög säkerhet. Det
är en kulturfråga där sjöfarten fortfarande har mycket att lära av flyget.

Anders Ulfvarson professor i marin  konstruktionsteknik,
Chalmers ledamot av IVA